[서식 1] 신청서

충청남도 관계회복지원단 참여 신청서

뒷면의 작성요령 참조

사 진

성 명 (한글)

활동 가능 지역

1순위

2순위

3순위

천안

생년월일

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E-mail

주 소

계 좌 번 호

은행

휴대전화

년 월 일

경 력 사 항

활동 기관

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취득 년 월 일

관련자격증

기관명

<신청서 작성요령>

1. 활동가능 지역

활동이 가능한 지역을 우선순위부터 기재

※ 1순위 지역의 교육지원청에 지원신청서 제출

2. 경력사항

취득연월일: 0000.00.00 으로 기재

경력사항: 화해, 분쟁, 관계회복 활동, 상담활동 등의 경력을 기재

활동기관: 활동을 요청한 기관이나 소속 기관 기재

3. 관련 자격증

공고에서 요청하는 관련 자격증 기재

자기 소개

[서식 2] 범죄경력 조회 동의서

범죄경력 조회 동의서

성명

(한 글)

(자국어)

(한 자)

(영 문)

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주소

전화번호

본인은 충청남도교육청 관계회복지원단 활동(예정)자로서, 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 아동복지법제29조의 3에 따른 아동학대범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

2023년 1월 일

동의자 (인)

경찰서장 귀하

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[서식 3] 범죄경력 조회 동의서

개인정보 수집이용 동의서

[ 개인정보 수집이용에 대한 동의 ]

수집하는

개인정보 항목

- 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소

- 학력사항, 자격사항, 경력사항, 자기소개 관련 정보, 기타 위촉을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등

개인정보의

수집 및

이용목적

제공하신 정보는 위촉절차의 집행 및 관리, 경력자격 등 확인(조회 및 검증), 위촉 여부의 결정, 민원처리에 사용 됩니다.

본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용: 주민등록번호, 성명, 증명사진

지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호,메일주소

지원자 평가에 이용: 자격사항, 경력사항 등

단, 지원자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의

보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 지원서 제출 후 위촉기간 만료 시 또는 지원서 삭제 요 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목

주민등록번호

고유식별정보의 수집 및 이용목적

위촉 및 사후관리

고유식별정보의 보유 및 이용기간

지원서 제출 후 위촉기간 만료 시 또는 지원서 삭제 신청 시까지

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023년 1월 일 성명 : (서명)

충청남도 천안교육지원청교육장 귀하

[서식 4] 서류반환 요청서

채용서류 반환청구서

접수번호

접수일자

청구인

성명

신청서류

충남교육청 학교갈등조정지원단 신청서류 일체

주 소

반환장소

(주소와 다른 경우 기재)

반환청구서류

채용절차의 공정화에 관한 법률제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 충남교육청 학교갈등조정지원단 신청서류의 반환을 청구합니다.

년 월 일

청구인

(서명 또는 인)

충청남도천안교육지원청교육장 귀하

공지사항

1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령제2조제1항에 따라 신청인이 서류의 반환을 요청하면 해당 학교는 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다.

2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다.

3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]